| ■お名前（HN、匿名可・必須） |
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| ■E-Mail(任意※) |
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| ■あなたの年齢を教えて下さい。 |
| １０代２０代３０代４０代５０代６０代以上 |
| ■あなたの性別を教えて下さい。 |
| 女性男性 |
| ■あなたが今後出張ホストを利用する場合、希望する相手の年齢。（複数回答可） |
| ２０歳未満20〜25歳未満25〜30歳未満30〜35歳未満35歳〜40歳未満40歳以上 |
■今迄に興味を持った出張サイト名とその理由。（複数回答可）
「例：サイト名アンチオキア、私が希望する若い男性が多いから、など」 |
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■まだ出張ホストの利用が無い、その主な理由。（複数回答可）
「例：金額的に厳しい、指名する勇気がまだ無い、など」 |
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■今後出張ホストを利用する場合、希望する頻度・時間・時間帯・曜日。
「例：月に２回ぐらい、２時間、午後８時〜１０時、金曜日、など」 |
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■出張ホストとデートする時、ホストに支払う額を除いたデート予算は？
「例：約２万円、など」 |
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■日常で出張ホストを利用する場合、希望する地域と場所。（複数回答可）
「例：地域は大阪、場所は梅田、など」 |
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■出張ホストを利用する場合、希望する過ごし方。（複数回答可）
「例：ドライブ、カラオケ、飲酒、映画、遊園地、旅行、など」 |
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■出張ホストはどういう時に利用しようと思っていますか。（複数回答可）
「例：彼氏と別れた後や対人関係で疲れた時、ストレスが溜まった時、など」 |
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■遠方も含め出張ホストと是非一緒に行ってみたい場所など。（複数回答可）
「例：大阪USJ、六甲からの夜景見物、など」 |
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■出張ホストを利用するに当たり、ホストに望む事。（複数回答可）
「例：優しく接して欲しい、愚痴を聞いて欲しい、趣味が同じ人が良い、色んな所に連れて行ってくれる人を希望、など」 |
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■出張ホストに関する質問や疑問等があれば、記述して下さい。
「例：ホストとどんな風に過ごしたら良いのか、ヘルスを希望する場合その内容、など」 |
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■あなたがイメージする出張ホストというシステムの良い点。（複数回答可）
「例：時間や場所を自分の都合に合わせてくれるのが良い点、など」 |
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■あなたがイメージする出張ホストというシステムの悪い点。（複数回答可）
「例：会ってる時、時間を気にしないといけないのが悪い点、
来る人によって対応に差が有る事が悪い点、など」 |
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■今後このブラン・ノエリアグループに求める事。
（新サイト等の要望・制度やシステム上の事・または、
その他希望する事など自由に記述して下さい） |
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